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    医药分业困境与改革对策研究

       摘要:本文对我国医疗、医药市场主体的制度偏好及通过分业实现医疗、医药产业协调发展存在的困境提出了一个基于利益相关者行为的解释。通过分析认为,医药分业对于打破医疗机构在药品购销产业链中的垄断地位、实现医疗市场和医药市场的充分竞争、促进医疗产业和医药产业协调有序发展、减轻患者负担、维护人民群众生命健康意义重大。但由于补偿机制不健全、医疗服务递送体系缺乏、医疗保险支付制度不完善等问题,我国医药分业难以实现上述目标。要通过医药分业,实现医疗与医药产业的协调发展,必须完善相关制度建设。

       关键词:医药分业;产业协调发展;改革困境

       引言

       随着我国人口数量的自然增长、国民寿命的延长和国民对健康需求的不断提高,医药产业成为我国极其重要的生产行业,而医疗产业在整个国民经济中是属于保护劳动力、提高国民素质和改善生活质量、减少社会资源损耗、拉动医药产业发展的产业。医疗与医药产业的协调发展在保障国民健康及促进我国社会经济发展中具有独特的地位,发挥着不可缺少、不可替代的作用。然而自医疗、医药领域实行市场化改革以来,我国医疗费用的增长速度快于人均收入的增长速度,超过了广大群众的经济或心理承受能力。“看病贵、看病难”使得13的人群应就诊而未就诊,应住院而未住院。“因病致贫”、“因病返贫”时刻威胁着中低收人群体的正常生产生活。大处方、不合理处方使得我圈成为抗生素使用大国,人均抗生素消费量是美国的11倍,由此导致每年有8万人死亡。 我国医疗机构的服务质量及医疗产业

    发展受到诸多质疑与诟病,而医药产业也陷入了企业规模小、数量多的无序和不当竞争中,医药产品处于低水平重复、低端复制的恶性循环。企业的产品创新被窒息、科研投入被挤压,受百姓欢迎的质优价廉产品被排挤出市场,民族医药产业发展令人堪忧。经过多年的探索,我国逐渐认识到医药合业体制下形成的纵向医疗市场结构是产生上述问题的根源。为此,从1997年起,主管部门开始研究医药分业改革,在《中共中央、同务院关于卫生改革与发展的决定》中明确提出了医药分业的设想。2000年,原国家体改委等八部委联合下发国务院批复的《关于城镇医疗卫生体制改革指导意见》,明确提出了医药分业改革的方案,改革进入了实质性操作阶段,在许多地区进行了不同程度的试点工作。但从实施效果看,通过医药分业改革谋求医疗、医药产业协凋发展且造福于百姓的愿景仍然没有实现。是什么原因造成

    这样的状况,不得不让人深思。

    一 文献回顾

       西方国家实行医药分业制度已有几百年的历史。在这些国家,医药分业是自然而然的事情,很少有学者把它当作研究课题。原先与我国有着相似医药管理模式的韩国、日本及中国台湾地区都在20世纪进行改革,研究成果也较多。学者们大多对制度设计与实施效果进行研究。如,KangHung chang(2009)认为,由于台湾医药分业允许诊所雇佣药剂师配药,以致医药分业改革效果背道而驰,病人更多地去雇有药剂师的诊所看病取药,而不是像改革目标设计的那样去诊所看病,然后去药店配药。ChouYJ.等(2003)通过对台湾实行医药分业前后经验数据的比较得出,医药分业减少了处方量,对抑制药品费用支出有效。也有学者从利益集团的角度进行分析,如,Soonman Kwon(2005)认为,医疗保障的改革不仅要考虑政策设计,还要考虑实施战略,尤其是当涉及既得利益集团的利益范围的时候。Bong

    Min Yang and Jay PBae(2001)通过对经济激励机制的分析,认为在韩国医药分业过程中,利益集团起了很大作用,医师集团的抗争虽然没有阻止改革的实施,但是它改变了医药分业政策的初始设计,对改革的效果产生了直接影响。Adam Wagstaf(2005)认为,韩围和台湾医药分业改革失败的共同之处在于对医疗提供者的让步,使得激励机制没有改变,从而节约成本的目标无法实现。国内学者对医药分业问题的研究,大都集中在对我国是否应该进行医药分业改革的争论上,以分析我国医药分业改革的必要性、可行性及难点问题为主,由此形成了两派观点。如,苏新(2004)认为,医药分业后医院利润会减少一半甚至更多,面临破产,严重影响卫生事业发展。黄启达和杨修元(2009)认为,我们国家目前还处于发展的初级阶段,还不能像发达国家那样实行医疗费的全额拨付,只能是在国家增加投入的基础上,允许医院保留药品创收,实行“医药分业”,靠提高劳务价格来补偿医务人员的工资福利和促进医院的发展,目前是不现实的。也有专家学者持不同的观点,张仁伟和胡善联(2000)、丰雷和孙林岩(2006)、胡雨和周斌(2008)等认为,医药分业对解决我国药价虚高、医疗行业不正之风、

    民族制药产业发展等问题意义重大,只要相关配套改革到位,医药分业就可以实现。另外,还有一部分学者对各地医药分业改革之后的运行效果进行评价,以此探讨我国医药分业改革存在的问题,如田道元(2008)、肖锦铖(2008)、孙玉国(2009)等。医药分业是涉及医疗机构、医药企业、患者、政府等各方面利益的重大变革。在我国进行医药分业改革、谋求产业协调发展的过程中,不同利益主体表现出了各自的制度偏好;医疗卫生市场有其自身的特殊性,在目前制度环境下进行医药分业改革,各利益主体的利益诉求能否达成,医、药产业协调发展的目标能否实现,关键在于分业改革的彻底推进及其配套政策的实行。因此,本文拟从利益关系的角度分析我国不同利益主体对医药分业的制度偏好及目前通过改革实

    现产业协调发展存在的困难,以深化对我国医药分业问题的认识,从而为我国如何通过医药分业改革实现医疗与医药产业的协调发展提供理论支持与实践指导。

    二、利益主体的制度偏好

        我国自市场化改革以来,利益主体由一元化向多元化发展。在医疗卫生领域,围绕药品利益也产生了不同的利益群体。由于医药分业会产生新的产业组织结构,改变产业运营的微观基础,造成药品利益在生产、流通、消费等环节的重新分配,涉及不同群体利益的重新调整,因而,不同利益主体对医药分业有不同的制度偏好。

       1.医疗机构

       在我国,医疗机构的收入主要由财政补贴、医疗服务收费、药品收入三部分组成。在财政补贴较少、医疗服务收费较低的情况下,药品收入成为医疗机构的重要收入来源。由于全国80%以上的药品都经由医疗机构销售给患者,医疗机构在药品购销中居绝对主导地位。在药品市场严重供大于求、竞争激烈的情况下,医疗机构不仅可以凭借垄断地位绕过药品公开集中招标采购价格的约束与医药企业进行“二次议价”,获取更多的收益,而且还可以通过寻租获取较多的灰色收入。医疗机构采购药品,包括院长、分管副院长、药剂科主任、临床科室主任、药品采购人员、临床医生、财务室等都是医药企业公关的对象,而门诊医生收受开单提成也是行业内的潜规则。如果实行医药分业,医疗机构在药品流通中的垄断地位将被打破,医疗机构及医生的收入将会大大减少,这必然遭到他们的强烈反对。再者,在医疗机构中还有药师群体,他们在属于事业单位的医疗机构中工作,能够享受到较好的福利待遇,完备的职称评定体系也为他们提供了良好的职业发展前景。如果实行医药分业,他们将成为社区药店的员工,不再享有事业编制,其福利待遇、发展前途将会受到影响。因此,医疗机构包括医生、药师群体,他们都希望继续占居药品流通中的垄断地位,反对医药分业。

       2.医药企业我国药品生产企业和流通企业规模小、数量多,产品同质化严重,竞争激烈。在医药合业制度下,医药企业一方面承受着外国实力雄厚的医药企业竞争的冲击,另一方面要遭受医疗机构对其利润的无限度挤压。因此,药企集团希望通过医药分业,打破医疗机构在药品购销中的垄断地位,因为个别药店获得处方单的数量远不及医疗机构,不会像医疗机构那样拥有强大的谈判能力,在药品批发市场上只能扮演完全竞争买家的角色。这样医药流通领域市场的竞争会回到正常的轨道上来,质量好、价格低的产品能够赢得更多销量。有竞争优势的制药企业可以有更多的利润空间及精力用于增强研发能力,进行产品创新,进一步增强企业的差异化优势,提高国际竞争力。流通企业则可以通过整合,改变目前“小而散”的现状,形成大型医药流通集团,依靠广泛而专业的分销网络,增强物流配送能力、产品保证能力、客户服务能力等,实现规模效益。医药分业后,大量的处方从医疗机构释出,药店成为药品零售的主渠道,其获利能力得到增强。因此,医药企业希望通过医药分业实现产业健康发展。

       3.患者

       患者尤其是不享受医保的自费患者是现行医药合业制度的最大受害者。流通过程中所有交易费用最后都转嫁给了患者。患者是虚高药价的最终承担者。不仅如此,医疗机构在利益激励下出现的大处方、药品滥用行为在增加患者用药负担的同时,还直接侵害着患者的身体健康。一些制药企业为降低成本,采取偷工减料的行为,也使患者随时面临着假药、劣药的威胁,健康安全进一步受到影响。因此,对于患者来说,如果实行医药分业,切断医生与药品的经济利益联系,实现医生的合理处方、合理用药,并形成药师对医生用药的监督机制,将会使患者的用药安全得到保证。并且,当医疗机构及医生的收人与药品脱钩以后,其收人多少将主要取决于医疗服务的数量和质量,医疗机构之间形成以提高医疗服务质量为目标的竞争,患者将享受到高品质的医疗服务。因此,患者也希望进行医药分业。

       4.政府

       医药合业制度下,药品规制部门的规制效力大大降低。医药企业向药监部门申报新药,如果药监部门审批严格,在我国新药创新机制缺乏的情况下,很多企业将不会过关,这将影响一个产业的生存发展;如果放松审批条件,则市场上产品同质化现象继续存在,恶性竞争难以避免。国家发改委迫于公众压力降低药价,但每一次降价都会有一批质优价廉的药品从药品名单中消失,而且公众感受到的是药品价格仍以高于收入增长的速度在增长。虚高的药价、不合理的大量用药不仅造成了国家卫生支出的日益增长,而且阻碍了医疗保障“低水平、广覆盖、可持续”目标的实现,加剧了收入分配的不均衡。工商行政管理部门履行对药品购销中商业贿赂等不正当行为的监督检查,但对医疗机构与药企的合谋行为一筹莫展,医药卫生领域不正之风有增无减。社会上不时“捡到”的“回扣单”一次次刺激着公众的神经。面

    对医药合业制度下医疗卫生领域存在的问题及医疗、医药产业发展现状,政府有责任寻找问题原因并从制度安排上解决问题,促进医疗、医药产业健康发展,确保国民对健康的合理需求。

    三、医药分业改革面临的困境

       为促进医疗、医药产业的良性发展,提高民众健康福利,实践中,我国各地不断进行医药分业改革探索,采取了“收支两条线”、“药房托管”、“药房改建”、“药房剥离”等不同模式。但所有模式的实施都没有真正切断医生与药品的经济利益联系,没有改变原有的机制设计,以至于社会上发出了“警惕伪医药分业”的呼声。造成这种状况的原因,我们认为,在目前相关配套制度缺失的情况下,强制性地将药品收入从医疗机构中剥离,切断医生与药品的经济联系,短期内虽然可以使我国医药企业步人良性竞争的市场发展态势,但从长期来看,企业利润最大化的本性可能会形成医药产业中的部分卖方垄断,从而阻碍医疗产业健康发展,损害患者利益,并对政府财政负担产生不同程度的影响,最终导致医药分业改革流于形式,无实际意义。

       1.医疗机构面临的生存困难需要资金支持

       从统计数据来看,从2002年到2008年,我国平均每所医疗机构的医疗收入从1 684万元增长到4545万元,医疗支出从1 946万元增长到5 055万元;药品收入从1 616万元增长到3 925万元,药品支出则从1 412万元增长到3 675万元;财政补助从2007年开始有较大幅度增长,但也仅是平均每所医疗机构财政补助收入523万元。 通过数据对比我们发现,综合医院医疗服务收入每年都处于收不抵支的状态,收入补偿主要依靠药品收入和财政补助。在这种情况下,实行医药分业,将药品收人从医疗机构收入中剥离,现有的财政补助将难以支撑医疗机构的运营。尤其在分税制的财政体制下,地方财政收入已经捉襟见肘,更无力支援庞大的医疗体系改革。不仅如此,我国目前存在的医疗资源配置不合理、医疗服务递送体系缺乏的问题也会影响我国医药分业改革目标的实现。一直以来,我国有限的政府资源主要用于补助已经占居了大部分市场份额的综合性医院,而乡镇卫生院和城市社区医疗机构从政府那里获得的补助非常少,这就造成了优质医疗资源向综合性医院集中,而乡镇卫生院和城市社区医疗机构医护人员数量不足、技术水平低下、设备落后、辅助检查手段欠缺等问题。由于两级医疗机构缺乏制度化的分工,大量的常见病、多发病患者更愿意到综合医院接受诊治,人满为患的大型综合医院则有充分的理由向政府要求获得更多的补助。这样,整个医疗服务体系形成了强者更强、弱者更弱的态势。对于竞争力较弱、收人较低的乡镇卫生院和城市社区医疗机构来说,在政府投入和医疗服务收入较低的情况下,其对药品收入更加依赖。有资料显示,在我国平均药品加成所得收益往往要占到医院收入的五成以上,越是基层的医院,比例越高,乡镇卫生院甚至可以达到90%。 因此,在这种情况下实行医药分业改革,大多数医疗机构尤其是基层医疗机构将会陷入困境。

        2.政府财政投入的有效利用需要制度保障

    政府负有发展卫生事业保障人民生命健康的重要责任。现有的医疗机构绝大多数是公立的非营利性单位,是政府实行一定福利政策的社会公益事业。为保证医药分业后医疗机构的正常运转,政府需要增加财政补偿投人。而2008年公办医疗机构的药品补偿收入达720亿元。 如何提供如此巨额的补偿,是摆在政府面前的一道难题。有学者提出可用医药分业后对药店经营药品的税收收入来填补,这当然不失为一条良策,但是否可行还需要精确测算。另一方面,财政投入是以“补供方”的方式补医疗机构,还是以“补需方”的方法补医保,在目前我国医疗保险支付制度不完善的条件下,两种方法能否发挥应有的效力都值得怀疑。目前我国医疗费用的支付流程一般是患者先向医疗机构支付,然后再到医疗保险机构进行费用报销。在这种方式下,医疗保险机构只能担任出纳职能,无法形成对医生行为的约束。医生开具处方没有任何风险,自然也就没有合理开方、节省医疗资源的积极性。医药分业后,如果不改

    变这种支付制度,无论财政投入增加多少,都难以保证投人的针对性和有效性。

       3.医疗服务中存在的道德风险需要政策约束和法律规范医疗服务市场存在严重的信息不对称问题。医生拥有专业信息优势,患者在医疗消费中处于信息劣势地位,因而,医疗领域容易发生“供给诱导需求”的现象。在补偿收入不足的情况下,为维持正常运营,医疗机构可以通过过度检查、乱收费等方式进行创收。另外,社会零售药店以利润最大化为经营目

    标,如何防止诱导需求的行为在药店重现,也需要有一定的监督机制。但我国目前的医疗保险支付制度还不完善,医保机构无法作为患者的代理人对医师、药师的行为进行监督。医药分业后,药品价格虚高的问题虽然能够得到治理,但患者的医疗负担不见得能够减轻。另外,药品这种特殊商品直接关系到人们的生命健康,安全性非常重要。目前我国药店建设水平参差不齐,如果对药品生产流通监管不到位,假劣药品进入逐利性的药店,将会带来严重的药品质量安全隐患。

    四、结论及对策建议

       本文的分析表明,医药分业对于打破医疗机构在药品购销产业链中的垄断地位,实现医疗市场和医药市场的充分竞争,促进医疗产业和医药产业协调有序发展,减轻患者负担,维护人民群众生命健康意义重大。但由于补偿机制不健全、医疗服务递送体系缺乏、医疗保险支付制度不完善等问题的存在,目前实行医药分业难以实现上述目标。本文隐含的政策措施主要体现在以下几方面。

    1.完善医疗服务补偿机制

    为保证分业后医疗产业有序发展,补偿机制的完善至关重要。药品收人剥离后,医疗机构的收入将主要由医疗服务收入和财政补助两部分组成。政府可在规范检查项目收费标准的基础上,适当提高以治疗为主的技术劳务服务项目价格,使医疗服务的价格充分体现技术含量、风险和劳动强度。在付费方式上,可采取按项目付费、按病种付费、总额预付等多样化的管理结构,引导医疗机构主动积极地开展服务,努力提高服务质量,合理控制服务成本。在财政补助方面,补助方式应逐步向政府购买医疗服务过渡。随着医疗服务收费标准逐步调整到位,政府应该有选择地对公立医疗机构进行直接补偿,补偿范围可限定在公立医疗机构基本建设和大型设备购置、重点学科发展、符合国家规定的人员费用、政策性亏损以及公共卫生经费等方面。其他方面的财政补偿,应通过建立健全医疗保障体系,以补助医疗保险的方式直接补给医疗服务需求方,医院在提供医疗服务的过程中间接得到补偿。这样,可以从根本上解决医疗机构补偿机制与经营管理、服务质量与效率等方面存在的问题。

    2.健全医疗服务递送体系

       政府可从各个地方的实际情况出发,将医疗机构划分为三个层次,然后对每个层次进行准确合理的功能定位,突出投资重点,提高投资效益,逐步使医疗服务市场走上有序竞争发展的轨道。首先,三级医疗卫生机构应当成为诊治危重病、疑难病,进行医学科研的医疗机构和研究基地,政府可控制或适当减少三级医疗卫生机构的数量,并将投入重点放在提高其医学研究和技术水平上;其次,政府要切实加强二级医疗卫生机构的建设,使之成为面向区域人群,诊治常见病、多发病的综合性医疗机构;再次,政府资源配置应当向社区卫生服务中心和乡镇医院倾斜,提高其医疗水平,使其成为整个医疗体制的“守门人”,发挥其预防保健、控制费用上涨、节约医疗资源等方面的重要作用;最后,政府应加强对落后地区

    医疗机构的建设投入,使落后地区拥有最基本的医疗设备、医疗用药,提高当地的医疗水平。除此之外,为了保证医疗服务递送体系有效运转,政府还应该完善医疗机构之间双向转诊的规范运行机制,保证转诊顺畅。

    3.建立医疗保险对医、药的约束机制

       为防止医疗市场医疗服务和药品提供方可能出现的不规范行为,医疗保险机构可利用其资金支付功能予以监督。为此,建议政府改变医保费用的支付方式,让医疗机构和药店先垫付医疗、药品的费用,然后医疗机构和药店直接将账单转给医保机构报销,医保机构集中审查各个医疗机构和药店费用是否合理。如果其医疗、药品费用显著高于市场其他可获得的价格,则医保机构就可以拒绝支付,让医疗机构和药店自己承担相应的损失。在医疗保险机构集合了社会上绝大多数人群的情况下,医疗机构和零售药店为了保住医保机构这样的大客户,就不敢随意加价。另外,可以借鉴日本的经验,建立对医疗机构和药店的信誉评价机制。如果医疗机构和药店存在滥开处方、滥用药、不恰当治疗等问题,医保机构可对之进行惩罚。这样,既可以保证合理用药、合理治疗,节约卫生资源,又可以引导医疗机构和药品零售企业走上依靠优质服务提升竞争力的发展道路上来。

    4.完善对医药产业的政府规制与监管

       为促进医药产业健康发展,保障用药安全,医药分业后政府必须完善对医药产业的规制与监管。针对医药产业的特殊情况,首先,政府要提高市场准入门槛,降低退出壁垒。通过建立良好的市场竞争秩序,减少企业数量,提高行业集中度,形成对稀缺资源的优化配置。其次,政府应改变目前药品价格的定价方法,建立主要依靠市场形成价格的机制。再次,政府应当将质量安全作为药品规制的重点,不断强化药品质量管理规范制度,提高和保持药品质量的稳定性。加强对药品广告的规制力度,对违法发布药品广告,情节严重的,应当按《药品管理法》和《广告法》予以严惩。完善专利保护制度,由原来的行政保护和专利保护并存向专利保护制度过渡,促使国内医药科研和生产单位从对药品仿制的依赖中解放出来,提高我国医药产业的创新能力。最后,政府应当建立事前、事中和事后一体化的全程监管体系,对药品实行从科研、生产、流通到使用的全过程监管,把好药品注册关、生产许可关、市场准人关等,加大药品质量抽查、社会公示、市场整顿、规范管理等方面的力度,运用法律的、行政的、技术的、经济的、社会舆论的等综合监管手段,保证药品安全,并为企业发展创造公平竞争的环境。

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